Rak endometrija

Pri svakom krvarenju nakon menopauze sumnjamo na rak endometrija (sluznica koje oblažu unutrašnjost maternice), dok se ne dokaže suprotno.

Rak endometrija u razvijenim je zemljama na prvom mjestu među invazivnim tvorbama ženskog spolnog sustava. Najčešće se očituje u žena starije životne dobi, dok se u 80% žena pojavljuje nakon menopauze. Prosječna je dob bolesnica oko 60 godina. Povećana učestalost raka endometrija više je izražena u sredinama boljeg socijalno – ekonomskog statusa, za razliku od raka vrata maternice, koji je češći u sredinama slabijeg socijalno-ekonomskog statusa te u mlađoj životnoj dobi. Razlog tomu leži u boljoj dostupnosti zdravstvene zaštite i učinkovitih metoda rane detekcije raka vrata maternice (PAPA TEST), kvaliteti specijalističko – onkološke mreže, te u produljenom životnom vijeku žena u razvijenim zemljama.

Jedan od najvažnijih čimbenika koji sudjeluju u nastanku raka endometrija jest dulja izloženost ženskim spolnim hormonima – estrogenima.

Dvije su glavne vrste ženskih spolnih hormona: estrogen i progesteron. Ženski spolni hormoni nastaju u jajnicima, a razgrađuju se uglavnom u jetri. Estrogen je bitan za razvoj većeg djela reproduktivnog aparata žene, kao i za njegovo održavanje tijekom života. Estrogeni stimuliraju ponovni rast i obnavljanje sluznice maternice nakon menstrualnog krvarenja. Pod djelovanjem estrogena grlić maternice luči veće količine vodenastog iscjetka, estrogeni povećavaju masu mišićnog tkiva u maternici, potiču rast izvodnih kanala mliječnih žlijezda u dojci, ubrzavaju sazrijevanje koštanog tkiva, učinkovitije čak i od testosterona. Stoga ženski kostur brže sazrijeva u odnosu na muški, pa žene ostaju niže od muškaraca. Osim toga estrogeni utječu na zadržavanje kalcija i fosfata u organizmu, što za posljedicu ima njihovo odlaganje u koštano tkivo, a u većim količinama estrogeni uzrokuju zadržavanje natrija i vode u organizmu.

Zapaženo je da od raka endometrija češće obolijevaju žene koje su dulje uzimale estrogene (bez progesterona), žene s poremećajima hormonske ravnoteže u kojih dolazi do dulje izloženosti estrogenima tijekom razdoblja bez ovulacije, žene koje su imale ranu menarhu (prvu menstruaciju), žene koje nisu rađale te žene koje kasnije ulaze u menopauzu. U žena koje su imale trudnoću postoji smanjenje rizika od pojave raka endometrija zbog zaštitničke uloge progesterona kojega luči posteljica. Rak endometrija usko je povezan i sa pretilošću. Pretilost povećava rizik 3 do 10 puta. Osim toga, utvrđeno je da su većem riziku izložene žene koje su u duljem razdoblju uzimale isključivo estrogensku hormonsku terapiju (za razliku od kombinirane estrogensko – progestinske terapije koja djeluje preventivno).

Povećan rizik za razvitak raka endometrija postoji kod žena sa rakom dojke koje dugotrajno uzimaju tamoksifen. Međutim, rezultati brojnih istraživanja pokazuju da je pozitivno djelovanje tamoksifena za bolesnice s rakom dojke puno veća korist u odnosu prema riziku od nastanka raka endometrija. Prihvaćeno je stajalište prema kojemu je tijekom liječenja tamoksifenom potrebno pažljivo praćenje bolesnica ultrazvučnim metodama (pratiti promjene endometrija i analizirati protok krvi u endometriju). Pri otkrivanju sumnjivih promjena potrebno je i prije pojave simptoma napraviti biopsiju te dalje poduzeti terapiju prema nalazu patohistološke analize.

Kod većine bolesnica prvi i jedini simptom je krvarenje (nakon menopauze ili nepravilno kod žena koje menstruiraju). Takvo krvarenje obvezno zahtijeva kiretažu i patohistološku dijagnostiku. Uzrok trećine postmenopauzalnih krvarenja je rak endometrija. Stoga, pri svakom postmenopauzalnom krvarenju sumnjamo na rak endometrija, dok se ne dokaže suprotno. Napredovanjem bolesti javljaju se simptomi pritiska zbog povećane maternice, zdjelične boli, proljev i zatvor, te urinarni simptomi zbog pritiska na mokraćni mjehur i uretere.

Nakon uzimanja podataka od pacijentice o nastupu menopauze, menstrualnim nepravilnostima, trudnoćama, upotrebi hormonske terapije i pojavi zloćudnih bolesti u obitelji, slijedi ginekološki pregled, pri čemu se obično nađe povećan i fiksiran trup maternice, te znakovi zahvaćenosti bolešću jajnika i vrata maternice. Primjena transvaginalnog ultrazvuka u dijagnostici patoloških promjena endometrija pokazala se visoko osjetljivom metodom koju treba primjenjivati u ranoj dijagnostici raka endometrija. Od ostalih metoda primjenjuje se i kompjuterizirana tomografija (CT) te nuklearna magnetna rezonancija (NMR). Kiretaža maternične šupljine i pregled dobivenih uzoraka uobičajen je postupak patohistološke dijagnoze raka endometrija. Histerektomija (kirurško odstranjenje maternice) s biopsijom danas se u svijetu preporučuje u svim sumnjivim slučajevima kao metoda izbora.

Kada je postavljena sigurna dijagnoza, potrebno je ocijeniti i stupanj lokoregionalne proširenosti bolesti – radi se CT zdjeličnih organa i abdomena te po potrebi pretrage poput rektoskopije, cistoskopije i IVU (intravenske urografije). Radi detekcije udaljenih presadnica ili metastaza savjetuje se napraviti rtg pluća te krvne pretrage. Proširenost na okolne strukture, uključujući limfne čvorove i potrbušnicu, loš je prognostički znak, te često upućuje na prisutnost udaljene diseminacije ili rasapa bolesti. Udaljena diseminacija prisutna u trenutku postavljanja dijagnoze, izrazito je loš prognostički znak.

U liječenju raka endometrija primjenjuje se kirurško liječenje, zračenje, kemoterapija i hormonska terapija. Standardni je postupak totalno kirurško odstranjenje maternice s obostranim odstranjenjem jajnika i jajovoda, a ukoliko je došlo do prodora tumora i u mišićno tkivo maternice, slijedi zračenje ili radioterapija. Hormonska terapija progestagenima daje povoljne rezultate, čak i u uznapredovalim slučajevima, u liječenju dobro diferenciranih karcinoma s visokom koncentracijom steroidnih receptora. Ako bolest ne reagira na primjenu progestagena, kod bolesnica s metastatskim rakom, slabije diferenciranim tumorom i negativnim progesteronskim i estrogenskim receptorima, primjenjuje se kemoterapija.

Prognoza endometralnog raka ovisi o patohistološkoj dijagnozi, stadiju bolesti (dubini invazije) te o stupnju zloćudnosti tumora. Osim toga, prognoza ovisi i o općem stanju bolesnice, dobi, te o kvaliteti primijenjene terapije.

Petogodišnje preživljenje bolesnica stadija I.a (zahvaćanje isključivo endometrija- sluznice maternice) i I.b (zahvaćanje i manje od polovice miometrija – mišićnog sloja) iznosi oko 90%, u stadiju I.c (zahvaćanje više od polovice miometrija) 70%, a u slučaju stadija II (širenje raka na vrat maternice) 50%. Prosječno je petogodišnje preživljenje oko 70%.

Važno je još jednom napomenuti: u gotovo 30% krvarenja nakon menopauze uzrok je rak endometrija, te pojavu svakog takvog krvarenja treba shvatiti ozbiljno i uputiti pacijenticu na odgovarajuću ginekološko-onkološku obradu.