Rak jetre

Jetra ima mnoge važne funkcije u tijelu. Na primjer, čisti toksine iz krvi, proizvodi  žuč koja pomaže u probavljanju masnoća, proizvodi tvari koje pomažu u zgrušnjavanju krvi  te  stvara, pohranjuje i oslobađa šećer potreban  kao izvor energije.

Primarni rak jetre je rak koji počinje u jetri. Najčešći tip primarnog raka jetre je hepatocelularni karcinom koji se javlja u tkivu jetre. Kada rak nastane u drugim dijelovima tijela i širi se u jetru, naziva se metastazni  rak  jetre.

Rak jetre je rijedak kod djece i tinejdžera, međutim, postoje dvije vrste raka jetre koje se mogu pojaviti kod djece. Hepatoblastom se pojavljuje kod mlađe djece, a hepatocelularni karcinom se javlja kod starije   djece i tinejdžera..

Žučni kanali su cijevi koje nose žuč  iz jetre i žučnog mjehura do crijeva. Rak žučnih  kanala naziva se  kolangiokarcinom. Kada započne u žučnim kanalima unutar jetre, naziva se intrahepatički kolangiokarcinom. Kada započne u žučnim kanalima izvan jetre, naziva se ekstrahepatički kolangiokarcinom. Ekstrahepatički kolangiokarcinom je mnogo češći nego intrahepatički kolangiokarcinom.

Primarni  karcinom jetre je bolest u kojoj se maligne stanice stvaraju u tkivima jetre.

Jetra je jedan od najvećih organa u tijelu. Ima četiri režnja i ispunjava gornju desnu stranu trbuha ispod rebranog luka. Tri od mnogih važnih funkcija jetre su:

  • Filtriranje štetnih tvari iz krvi kako bi ih se moglo izlučiti iz tijela stolicom ili urinom.
  • Proizvodnja žuči koja  pomaže probaviti masnoću iz hrane.
  • Pohranjuje  glikogen (šećer), koje tijelo koristi za energiju.

Anatomija jetre. Jetra je u gornjem desnom dijelu trbuha u blizini želuca, crijeva, žučnog mjehura i gušterače. Jetra ima četiri režnja. Na prednjoj strani su dva režnja, a na leđima jetre nalaze se dva manja režnja (nisu prikazana).

Postoje dvije vrste primarnog raka jetre kod odraslih osoba.

Dvije vrste primarnog raka jetre su:

  • Hepatocelularni karcinom.
  • Kolangiokarcinom (karcinom žučnih kanala)

Najčešći tip primarnog raka jetre kod odraslih je hepatocelularni karcinom. Ova vrsta raka jetre je treći vodeći uzrok smrti od raka širom svijeta.

Ovaj sažetak govori o liječenju primarnog raka jetre (rak koji počinje u jetri). Liječenje raka koje počinje u drugim dijelovima tijela i metastazira na jetru nije obuhvaćeno ovim sažetkom. Primarni karcinom jetre može se pojaviti i kod odraslih i kod djece. Međutim, liječenje kod djece razlikuje se od liječenja odraslih.

Hepatitis ili ciroza jetre povećavaju rizik za nastanak raka jetre.

Sve što povećava vaše šanse za dobivanje bolesti naziva se faktorom rizika. Imajući faktor rizika ne znači da ćete dobiti rak; bez faktora rizika ne znači da nećete dobiti rak. Razgovarajte sa svojim liječnikom ako smatrate da ste u rizičnoj skupini za nastanak raka jetre.

Čimbenici rizika za primarni rak jetre su:

  • Hepatitis B ili hepatitis C. Bolovati od hepatitisa B i hepatitisa C istovremeno povećava rizik još više.
  • Ciroza jetre, koja može biti uzrokovana:

– hepatitisom (osobito hepatitisom C); ili
– pijenjem velikih količina alkohola dugi niz godina ili biti alkoholičar.

  • Imati  metabolički sindrom, skup stanja koji se javljaju zajedno, uključujući dodatnu masnoću oko trbuha, visoki šećer u krvi, visoki krvni tlak, visoku razinu triglicerida i niske razine lipoproteina visoke gustoće (HDL) u krvi.
  • oštećenja jetre, pogotovo ako dovode do ciroze.
  • hemokromatoza, stanje u kojem tijelo pohranjuje više željeza nego što je potrebno. Dodatno željezo pohranjuje se u jetri, srcu i gušterači.
  • Prehrana namirnicama zaraženim aflatoksinom (toksični spoj koji nastaje kao produkt metabolizma gljivica ili plijesni i može se razviti u hrani kao što su žitarice i orašasti plodovi koji nisu pravilno pohranjeni).

Znakovi i simptomi primarnog raka jetre uključuju izraslinu ili bol na desnoj strani ispod rebara.

Ovi i drugi znakovi i simptomi mogu biti uzrokovani rakom jetre u odrasloj dobi ili drugim stanjima. Provjerite kod svog liječnika ako imate bilo što od sljedećeg:

  • Čvrsta izraslina ili čvor na desnoj strani, odmah ispod rebara.
  • Nemir u desnom, gornjem dijelu trbuha.
  • Otečeni trbuh.
  • Bol u leđima ili u području desne lopatice.
  • Žutica (žuta boja kože i bjeloočnica).
  • Lako nastajanje modrica ili krvarenja.
  • Neuobičajen umor ili slabost.
  • Mučnina i povraćanje.
  • Gubitak apetita ili osjećaj punoće nakon što se pojede i mali obrok.
  • Neobjašnjivi gubitak tjelesne težine.
  • Blijeda, kredasta stolica i tamni urin.
  • Groznica.

Testovi koji ispituju jetru i krv koriste se za otkrivanje (pronalaženje) i dijagnozu raka jetre kod odraslih osoba.

Mogu se koristiti sljedeći testovi i postupci:

Fizikalni pregled i anamneza: Pregledavanje tijela za provjeru općih znakova zdravlja, uključujući provjeru znakova bolesti kao što su natečeni limfni čvorovi u vratu ili bilo što drugo što se čini neobičnim. Također će se ispitati  povijest prošlih bolesti,  navike pacijenta te dosadašnja liječenja.

Test serumskih tumorskih markera:  Postupak u kojem se ispituje uzorak krvi kako bi se izmjerile količine određenih tvari koje se oslobađaju u krv od strane organa, tkiva ili tumorskih stanica u tijelu. Određene tvari su povezane s određenim vrstama raka kada se nalaze u povećanim razinama u krvi. Oni se nazivaju tumorskim markerima. Povećana razina alfa-fetoproteina (AFP) u krvi može biti znak raka jetre. Drugi karcinomi i određena nekancerozna  stanja, uključujući cirozu i hepatitis, također mogu povećati razine AFP-a. Ponekad je razina AFP normalna čak i kada postoji rak jetre.

Testovi funkcije jetre: Postupak u kojem se provjerava uzorak krvi za mjerenje količine određenih tvari koje se u krvi oslobađaju jetrom. Više vrijednosti od normalnih mogu upućivati na rak jetre.

CT sken-kompjuterizirana tomografija: Postupak koji čini niz detaljnih slika trbuha, preuzet iz različitih kutova. Slike su napravljene pomoću računala povezanih s rendgenskim strojem. Mogu se davati pacijentu i kontrastno sredstvo ili „boja“ koja se može ubrizgati u venu ili progutati kako bi se organi ili tkiva pokazali jasnije. CT se još naziva i kompjuterizirana aksijalna tomografija (CAT). Slike se mogu snimati i u rezličitim vremenima nakon ubrizgavanja boje, kako bi dobili najbolju sliku abnormalnih područja u jetri. Prije desetak godina na tržištu se pojavila nova generacija CT uređaja, takozvani spiralni CT, koji umjesto da snima sloj po sloj oko pacijenta, ima mogućnost ispitivani dio tijela snimati čineći spiralnu rotaciju oko pacijentova tijela, čime se postiglo znatno kraće vrijeme snimanja, tj. praktički je postalo moguće snimiti cijeli abdomen u jednom zadržavanju daha!

MRI (magnetska rezonancija): postupak koji koristi magnet, radio valove i računalo kako bi se dobila serija detaljnih slika područja unutar tijela. Ovaj postupak se naziva i nuklearna magnetska rezonancija (NMRI). Za dobivanje detaljnih slika krvnih žila u jetri i blizu nje, boja se ubrizgava u venu. Ovaj postupak se naziva MRA (magnetna rezonantna angiografija). Slike se mogu snimiti u tri različita vremena nakon ubrizgavanja boja, kako bi dobili najbolju sliku abnormalnih područja jetre.

Ultrazvuk: Postupak u kojem se visokoenergetski zvučni valovi (ultrazvuk) odbijaju od unutarnjih tkiva ili organa i stvaraju odjeke. Odjeci čine slike tjelesnih tkiva nazvanih sonogramom. Slike se mogu i printati da bi se kasnije pogledale.

Biopsija: Uzimanje stanica ili tkiva kako bi ih patolog pregledao pod mikroskopom i provjerio da li postoje znakovi raka. Postupci koji se koriste za prikupljanje uzorka stanica ili tkiva uključuju sljedeće:

  • Aspiraciona biopsija finom iglom: uzimanje uzorka  stanica, tkiva ili tekućine pomoću tanke igle.
  • Biopsija širokom iglom („core“ biopsija): Uzimanje uzoraka stanica ili tkiva iglom šireg lumena.

Laparoskopija: Kirurški postupak za pregled organa unutar trbuha kako bi se utvrdili znakovi bolesti. Mali rezovi su napravljeni u zidu trbuha i laparoskop (tanka, osvijetljena cijev) umetnuta je u jedan od rezova. Drugi instrument je umetnut kroz isti ili drugi rez za uzimanje  uzoraka tkiva.

Za dijagnosticiranje raka jetre nije uvijek potrebna biopsija.

Neki čimbenici utječu na prognozu (mogućnost oporavka) i mogućnosti liječenja.

Prognoza (vjerojatnost oporavka) i mogućnosti liječenja ovise o sljedećem:

  • Stadij raka (veličina tumora te da li je rakom zahvaćen dio ili cijela jetra ili se rak proširio  na druga mjesta u tijelu).
  • Koliko je dobra funkcija jetre.
  • Pacijentovo opće zdravlje, uključujući i cirozu jetre.

STADIJI RAKA JETRE

Nakon što je dijagnosticiran rak od rak jetre, provode se testovi kako bi se ustanovilo jesu li stanice raka proširile unutar jetre ili na druge dijelove tijela.

Proces koji se koristi kako bi se utvrdilo je li rak proširio se u jetru ili na druge dijelove tijela zove se stupnjevanje. Informacije prikupljene iz procesa stupnjevanja određuju stupanj ili stadij bolesti. Važno je znati stadij kako bi se planiralo liječenje. Sljedeći testovi i postupci mogu se koristiti u postupku određivanja stadija raka jetre:

CT sken-kompjuterizirana tomografija: Postupak koji čini niz detaljnih slika trbuha, preuzet iz različitih kutova. Slike su napravljene pomoću računala povezanih s rendgenskim strojem. Mogu se davati pacijentu i kontrastno sredstvo ili „boja“ koja se može ubrizgati u venu ili progutati kako bi se organi ili tkiva pokazali jasnije. CT se još naziva i kompjuterizirana aksijalna tomografija (CAT).

MRI (magnetska rezonancija): postupak koji koristi magnet, radio valove i računalo kako bi se dobila serija detaljnih slika područja unutar tijela. Ovaj postupak se naziva i nuklearna magnetska rezonancija (NMRI).

PET sken- postupak za pronalaženje malignih tumorskih stanica u tijelu. Mala količina radioaktivne glukoze (šećera) se ubrizgava u venu. PET skener okreće se oko tijela i stvara sliku gdje se glukoza koristi u tijelu. Maligne tumorske stanice pokazuju svjetliju sliku jer su aktivnije i troše više glukoze od normalnih stanica. PET skeniranje i CT skeniranje mogu se obaviti u isto vrijeme. Ovo se zove PET-CT.

Postoje tri načina na koje se rak širi u tijelu.

Rak se može proširiti kroz tkivo, limfni sustav i krv:

Tkivo. Rak se širi od mjesta gdje je započeo rast u obližnja područja.

Limfni sustav. Rak se širi odakle je započeo ulaskom u limfni sustav. Rak putuje kroz limfne žile u druge dijelove tijela.

Krv. Rak se širi odakle je započeo ulaskom u krv. Rak putuje kroz krvne žile u druge dijelove tijela.

Rak se može proširiti od mjesta gdje je započeo na druge dijelove tijela.

Širenja rakana drugi dio tijela naziva se metastaziranje. Stanice raka otrgnu se od mjesta gdje su počele rasti (primarni tumor) i putuju kroz limfni sustav ili krv.

Limfni sustav. Rak dolazi u limfni sustav, putuje kroz limfne žile i tvori metastatski tumor u drugom dijelu tijela.

Krv. Rak dolazi u krv, putuje kroz krvne žile i tvori metastatski tumor u drugom dijelu tijela.

Metastatski tumor je isti tip raka kao primarni tumor. Na primjer, ako se rak jetre širi na pluća, stanice raka u plućima zapravo su stanice raka jetre. Bolest je metastatski rak jetre, a ne rak pluća.

Za određivanje stadija raka jetre koristi se Barcelona sustav ili klasifikacija BCLC ( Barcelona Clinic Liver Cancer)

BCLC sustav koristi za predviđanje šansi za oporavak pacijenta i za planiranje liječenja, na temelju sljedećeg:
  • Da  li se rak proširio u jetri ili na druge dijelove tijela.
  • Koliko dobro radi jetra.
  • Opće zdravlje pacijenta, uključujući i fizičko i mentalno stanje.
  • Simptomi uzrokovani rakom.

Po BCLC sustavu  ima pet stadija raka jetre::

Stadij 0: Vrlo rani stadij

Stadij A: rani stadij

Stadij B: Multinodularni stadij

Stadij C: Intermedijarni stadij

Stadij D: Terminalni stadij

Sljedeće skupine se koriste za planiranje liječenja:

  • Liječenje se provodi kod stadija  0, A i B (BCLC sustav)
  • Kod stadija C i D ( BCLC sustav) provodi se liječenje u pravcu ublažavanja simptoma uzrokovanih rakom jetre i za poboljšanje kvalitete života pacijenata.
Recidivni rak jetre

Recidivni rak jetre je rak koji se ponavlja (vraća se) nakon što se liječi. Rak se može vratiti u jetru ili u druge dijelove tijela.

LIJEČENJE RAKA JETRE

Pacijente s rakom jetre liječi tim stručnjaka koji su osposobljeni za liječenje raka jetre. Liječenje će nadgledati liječnički onkolog, specijaliziran za liječenje osoba s rakom. Medicinski onkolog može uputiti pacijenta na druge zdravstvene djelatnike  posebno obučene u liječenju bolesnika s karcinomom jetre. To može uključivati sljedeće stručnjake:

  • Hepatolog (specijalist za bolesti jetre).
  • Kirurški onkolog.
  • Transplantacijski kirurg.
  • Onkolog radioterapeut.
  • Intervencijski radiolog ( minimalno invazivno liječenje vođeno pod kontrolom raznih metoda oslikavanja: dijaskopija, UZV, CT)
  • Patolog.
Koristi se sedam vrsta standardnih terapijskih postupaka:

Promatranje i aktivni nadzor

Nadzor se radi za lezije manje od 1 centimetra pronađene tijekom pregleda. Učestalost pregleda  je svaka tri mjeseca.

Operacija

Djelomična hepatektomija je operacija uklanjanja dijela jetre gdje se nalazi rak.  Uklanja se klin tkiva, cijeli režanj ili veći dio jetre, zajedno sa dijelom  zdravog tkiva oko tumora. Preostalo jetreno tkivo preuzima funkcije jetre.

Transplantacija jetre

Kod transplantacije jetre uklanja se cijela jetra i zamjenjuje zdravom doniranom jetrom. Transplantacija se može raditi u slučajevima kad je rak samo u jetri i kad se može naći donirana jetra.  Ako pacijent mora čekati doniranu jetru dugo vremena,  prema potrebi se daje i druga terapija.

Ablativna  terapija

Ablativna terapija uklanja ili uništava tkivo. Različite vrste ablacijske terapije koriste se za rak jetre:

  • Radiofrekvencijska ablacija: Upotreba posebnih igala koje se izravno umetnu kroz kožu ili kroz rez u trbuhu kako bi došle do tumora. Radio-valovi visoke energije zagrijavaju igle i tumor što ubija stanice raka.
  • Mikrovalna ablacija: Vrsta liječenja u kojoj je tumor izložen visokim temperaturama koje su stvorene mikrovalovima. To može oštetiti i ubiti stanice raka ili ih učiniti osjetljivijim na učinke zračenja i određenih lijekova protiv karcinoma.
  • Perkutana injekcija etanola: Liječenje raka u kojem se malena igla koristi za ubrizgavanje etanola (čisti alkohol) izravno u tumor kako bi se ubijale stanice raka. Može biti potrebno i nekoliko tretmana. Obično se koristi lokalna anestezija, ali ako pacijent ima mnogo tumora u jetri, može se koristiti opća anestezija.
  • Krioablacija: Liječenje koje koristi instrument za zamrzavanje i uništavanje stanica raka. Ova vrsta liječenja naziva se i krioterapija i kriokirurgija. Liječnik može koristiti ultrazvuk kako bi vodio instrument do mjesta gdje se nalazi tumor.
  • Elektroporacija: Liječenje koje šalje električne impulse kroz elektrodu postavljenu u tumor da ubije stanice raka. Elektroporacijska terapija se još proučava u kliničkim ispitivanjima.

Embolizacijska terapija

Embolizacijska terapija je uporaba tvari za začepljenje  ili smanjenje protoka krvi kroz jetrene arterije u tumor. Kada tumor ne dobiva kisik i potrebne hranjive tvari, neće nastaviti rasti. Embolizacijska terapija koristi se za pacijente kod kojih se tumor ne može operirati ili se ne može primjeniti ablacijska terapija i kod kojih se tumor nije proširio izvan jetre.

Jetra dobiva krv iz vene pore i hepatalne arterije. Krv koja dolazi u jetru iz vene porte obično ide u zdravo tkivo jetre. Krv koja dolazi iz hepatalne arterije obično ide do tumora. Kada je hepatalna arterija začepi embolizacijskom terapijom, zdravo jetreno tkivo nastavlja primati krv iz vene porte.

Postoje dvije glavne vrste embolizacijske terapije:

  • Transarterijalna embolizacija (TAE): U unutrašnjosti bedra napravljen je mali rez , a kateter (tanka, fleksibilna cijev) umetnuta je i dovedena do hepatalne arterije. Kad kateter bude na mjestu, ubrizgava se tvar koja začepi hepatalnu arteriju i zaustavlja protok krvi u tumor.
  • Transarterijalna kemoterapija (TACE): Ovaj postupak je poput TAE, osim što se daje i  antitumorski lijek. Postupak se može izvesti uključivanjem antitumorskih lijekova u malim zrncima koji se ubrizgavaju u hepatalnu arteriju  ili ubrizgavanjem antitumorskih lijekova kroz kateter u hepatalnu arteriju i zatim ubrizgavanjem tvari koje začepe hepatalnu  arteriju. Većina antitumorskih lijekova zarobljena je blizu tumora, a tek manja količina lijeka dođe i u druge dijelove tijela. Ova vrsta liječenja naziva se i kemoembolizacija.

Ciljana terapija

Ciljana terapija je vrsta liječenja koja koristi lijekove ili druge tvari za prepoznavanje i napad na specifične stanice raka bez oštećenja normalnih stanica. Rak jetre kod  odraslih može se liječiti ciljanim terapijskim lijekom koji zaustavlja stanice da se podijele i sprječava rast novih krvnih žila koje tumori trebaju za rast.

Radioterapija/ zračenje

Radioterapija je liječenje raka koja koristi visoko-energetske rendgenske zrake ili druge vrste zračenja kako bi ubila stanice raka ili im zaustavila rast. Postoje dvije vrste radijacijske terapije:

Vanjska radioterapija koristi stroj izvan tijela kako bi poslali zračenje prema raku. Određeni načini davanja zračenja mogu pomoći u smanjenju oštećenja zdravog tkiva u blizini. Ove vrste vanjske radijacijske terapije uključuju sljedeće:

  • Konformna radioterapija: Konformna terapija zračenjem je vrsta vanjske radijacijske terapije koja koristi računalo kako bi napravila trodimenzionalnu (3-D) sliku tumora, oblikuje i usmjerava  snopove zračenja prema tumoru. To omogućuje dovođenje visoke doze zračenja do tumora i uzrokuje manje oštećenja obližnjeg zdravog tkiva.
  • Stereotaktička radioterapija: Stereotaktička radioterapija je vrsta vanjske terapije zračenjem. Posebna oprema koristi se za postavljanje pacijenta u isti položaj za svaki tretman zračenja. Jednom dnevno kroz nekoliko dana, stroj za zračenje usmjerava veću dozu zračenja nego što je to uobičajeno izravno na tumor. Postavljanjem  pacijenta u isti  položaj za svaki tretman, rezultira manjim oštećenjima obližnjeg zdravog tkiva.
  • Protonska terapija: Protonska terapija je vrsta visokoenergetskog, vanjskog zračenja. Stroj za radijacijsku terapiju usmjerava protone (male, nevidljive, pozitivno nabijene čestice) na stanice raka kako bi ih ubile. Ova vrsta liječenja uzrokuje manja oštećenja obližnjeg zdravog tkiva.

Unutarnja radioterapija ili brahiterapija je vrsta radioterapije kod koje se minijaturni radioaktivni izvori zračenja dovode u kontakt sa tumorom.

Način na koji se daje terapija zračenjem ovisi o vrsti i stadiju raka koji se liječi. U liječenju raka jetre koristi se vanjska radioterapija.

LIJEČENJE RAKA JETRE PREMA STADIJIMA BOLESTI

Stadiji  0, A i B raka jetre

Liječenje stadija 0, A i B raka jetre kod odraslih može uključivati sljedeće:

  • Nadzor za lezije manje od 1 centimetra.
  • Djelomična hepatektomija.
  • Totalna  hepatektomija i transplantacija jetre.
  • Kliničko ispitivanje elektroporacijske terapije
  • Ablacija tumora pomoću jedne od sljedećih metoda:

-Radiofrekvencijska ablacija
-Mikrovalna ablacija
-Perkutana injekcija etanola
-Krioablacija

Stadiji C i D raka jetre

Liječenje stadija C i D  primarng karcinoma jetre može uključivati sljedeće:

  • Embolizacijska terapija pomoću jedne od sljedećih metoda:

-Transarterijalna embolizacija (TAE).
-Transarterijalna kemoterapija (TACE).

  • Ciljana terapija.
  • Terapija radijacijom /zračenjem.
  • Kliničko ispitivanje ciljane terapije nakon kemoterapije ili u kombinaciji s kemoterapijom.
  • Kliničko ispitivanje novih ciljanih terapijskih lijekova.
  • Kliničko ispitivanje ciljane terapije sa ili bez stereotaktičke terapije zračenjem.
  • Kliničko ispitivanje stereotaktičke terapije zračenjem ili protonske terapije.
Liječenje recidivnog (ponavljajućeg) raka jetre kod odraslih osoba

Opcije liječenja za recidivni primarni karcinom jetre mogu uključivati sljedeće:

  • Totalna hepatektomija i transplantacija jetre.
  • Djelomična hepatektomija.
  • Ablacija
  • Transarterijalna kemoterapija i ciljana terapija sorafenibom, kao palijativna terapija za ublažavanje simptoma i poboljšanje kvalitete života.
  • Kliničko ispitivanje novog liječenja.