Rak maternice /Rak endometrija/

Kada govorimo o raku maternice, najčešće mislimo na rak sluznice maternice, tj. rak endometrija. Ovdje ćemo govoriti o toj vrsti raka maternice.

Maternica je šuplji, mišićni organ u kojemu se razvija plod ili fetus.  Rak maternice može početi u različitim dijelovima maternice. Većina raka maternice započinje u endometriju (unutarnja sluznica maternice) i naziva se  rakom endometrija. Većina raka endometrija su adenokarcinomi (rak koji počinje u stanicama koje stvaraju sluz i druge tekućine).

Sarkom maternice je neuobičajen oblik raka maternice koji se formira u mišićima i tkivu koje podupire maternicu.

Pretilost, određeni nasljedni faktori  te uzimanje estrogena (bez progesterona) mogu povećati rizik od raka endometrija. Radioterapija zdjelice može povećati rizik od sarkoma maternice. Uzimanje tamoksifena za rak dojke može povećati rizik od raka endometrija i sarkoma maternice.

Najčešći znak raka endometrija je neuobičajeno  vaginalno krvarenje. Rak endometrija obično se može izliječiti, dok je sarkom uterusa teže liječiti i izliječiti.

Rak endometrija je bolest u kojoj se maligne stanice stvaraju u endometriju (sluznici maternice).

Endometrij je sluznica maternice, šupljeg, mišićnog organa smještenog  u zdjelici žene. Maternica je mjesto gdje fetus raste. Kod većine  žena koje nisu trudne, maternica je duga oko 7-8 cm. Donji, uski kraj maternice je cerviks ili vrat maternice, koji vodi do vagine.

Reproduktivni sustav žene.

Pretilost i metabolički sindrom mogu povećati rizik od karcinoma endometrija.

Čimbenici rizika za rak endometrija uključuju sljedeće:

  • Hiperplazija endometrija.
  • Debljina.
  • Metabolički sindrom, skup stanja koji se javljaju zajedno, uključujući povećane masne naslage  oko trbuha, visoki šećer u krvi, visoki krvni tlak, visoku razinu triglicerida i niske razine lipoproteina visoke gustoće (HDL) u krvi.
  • Biti nerotkinja.
  • Početak menstruacije u ranoj dobi.
  • Ući u  menopauzu u starijoj dobi.
  • Sindrom policističnih jajnika (PCOS).
  • Majka, sestra ili kćer s rakom maternice.
  • Određena promjena gena koja je povezana s Lynchovim sindromom (nasljedni nepolipozni karcinom debelog crijeva ).
  • Hiperinzulinemija (visoka razina inzulina u krvi).
Uzimanje tamoksifena za rak dojke ili uzimanje samog estrogena (bez progesterona) može povećati rizik od karcinoma endometrija.

Rak endometrija može se razviti kod bolesnica s rakom dojke koje su liječene tamoksifenom. Pacijentica koja uzima ovaj lijek i ima abnormalno vaginalno krvarenje trebala bi se podvrgnuti biopsiji endometrija. Žene koje uzimaju estrogen (hormon koji može utjecati na rast nekih vrsta raka) također imaju povećan rizik od raka endometrija. Uzimanje estrogena u kombinaciji s progesteronom (drugi hormon) ne povećava rizik od karcinoma endometrija.

Znakovi i simptomi raka endometrija uključuju neuobičajeno vaginalno krvarenje ili bol u zdjelici.

Ovi i drugi znakovi i simptomi mogu biti uzrokovani rakom endometrija ili drugim stanjima. Provjerite kod svog liječnika ako imate bilo što od sljedećeg:

  • Vaginalno krvarenje ili iscjedak koji nije povezan s menstruacijom.
  • Vaginalno krvarenje nakon menopauze.
  • Teško ili bolno mokrenje.
  • Bol tijekom seksualnog odnosa.
  • Bol u području zdjelice.

Testovi koji ispitaju endometrij koriste se za otkrivanje (pronalaženje) i dijagnosticiranje raka endometrija.

Budući da rak endometrija započinje unutar maternice, obično se ne javlja u rezultatima PAPA testa. Iz tog razloga, uzorak endometrijskog tkiva mora biti uklonjen i provjeren pod mikroskopom kako bi se tražile stanice raka. Može se koristiti jedan od sljedećih postupaka:

Biopsija endometrija: Uklanjanje tkiva iz endometrija (unutarnje sluznica maternice) umetanjem tanke, fleksibilne cijevi kroz cerviks u maternicu. Cijev se koristi za lagano struganje male količine tkiva iz endometrija. Patolog pregledava tkivo pod mikroskopom i traži stanice raka.

Dilatacija i kiretaža: Postupak uklanjanja uzoraka tkiva iz sluznice maternice. Cerviks ee proširi i kireta (instrument oblika žlice) se umetne u maternicu i uzima se uzorak tkiva. Uzorci tkiva provjeravaju se pod mikroskopom na znakove bolesti. Ovaj postupak se zove i D & C (eng. dilatation and curettage).

Dilatacija i kiretaža (D&C). Spekulum je umetnut u vaginu da bi je proširio kako bi se pregledao cerviks (prva slika). Dilatator se koristi za proširivanje cerviksa (srednja slika). Kireta se uvodi kroz cerviks u maternicu kako bi se uzeo uzorak abnormalnog tkiva.(zadnja slika).

Histeroskopija: Pregled unutrašnjosti maternice za dijagnozu patoloških stanja unutar maternice.  Histeroskop se umetne kroz vaginu i cerviks u maternicu. Histeroskop je tanak, cijevni instrument s svjetlom i lećom za gledanje. Može imati i alat za uzimanje uzoraka tkiva, koji se provjeravaju pod mikroskopom na znakove raka.

Ostali testovi i postupci koji se koriste za dijagnosticiranje raka endometrija uključuju sljedeće:

Fizikalni pregled i anamneza: Pregledavanje tijela za provjeru općih znakova zdravlja, uključujući provjeru znakova bolesti kao što su natečeni limfni čvorovi u vratu ili bilo što drugo što se čini neobičnim. Također će se ispitati  povijest prošlih bolesti,  navike pacijenta te dosadašnja liječenja.

Transvaginalni ultrazvuk: postupak koji se koristi za ispitivanje vagine, maternice, jajovoda i mokraćnog mjehura. Ultrazvučna sonda povezana s računalom umetnuta je u vaginu i lagano se pomiče  da pokaže različite organe. Sonda emitira ultrazvučne valove koji se odbijaju  od unutarnjih organa i tkiva, stvarajući odjeke koji stvaraju računalne slike organa i tkiva -sonogram.

Transvaginalni ultrazvuk.

Neki čimbenici utječu na prognozu (mogućnost oporavka) i mogućnosti liječenja.

Prognoza (vjerojatnost oporavka) i mogućnosti liječenja ovise o sljedećem:

  • Stadij raka (da li se radi samo o raku u endometriju ili je rak zahvatio i druge slojeve maternice ili se proširio na druga mjesta u tijelu).
  • Kako stanice raka izgledaju pod mikroskopom.

Rak endometrija može se obično izliječiti, jer se često rano dijagnosticira.

STADIJI RAKA MATERNICE

Nakon što je postavljena dijagnoza raka endometrija, obavljaju se testovi kako bi se ustanovilo jesu li stanice raka proširene unutar maternice ili na druge dijelove tijela.

Proces koji se koristi kako bi se utvrdilo da li se rak raširio unutar maternice ili na druge dijelove tijela naziva se stupnjevanje. Informacije prikupljene iz procesa stupnjevanja određuju stadij  bolesti. Važno je znati stadij kako bi planirali liječenje. Rezultati nekih testova koji se rabe za dijagnosticiranje raka maternice  koriste se i za određivanje stadija bolesti.

Da bi se odredio stadij raka endometrija koriste se sljedeći dijagnostički postupci:

Pregled zdjelice: pregledavanje vagine, cerviksa, maternice, jajovoda, jajnika i rektuma. U vaginu se umetne spekulum, a liječnik pregledava  vaginu i cerviks za znakove bolesti. Uobičajeno je provesti PAPA test vrata maternice. Liječnik pregledava vaginu i digitalnim pregledom, tako da jedan ili dva podmaza prsta u rukavici umetne u vaginu, a drugom rukom pritišće preko  donjeg dijela trbuha kako bi osjetio i napipao veličinu, oblik i položaj maternice i jajnika. Liječnik također uradi i digitorektalni pregled ne bi li pronašao i napipao kakvu kvržicu ili neko drugo abnormalno područje u rektumu.

Bimanuelni pregled zdjelice.

Rendgensko snimanje prsnog koša: Rendgenska slika organa i kostiju unutar prsnog koša. Rendgen je vrsta energetske zrake koja može proći kroz tijelo i na film, stvarajući sliku područja unutar tijela.

CT sken-kompjuterizirana tomografija: Postupak koji čini niz detaljnih slika trbuha, preuzet iz različitih kutova. Slike su napravljene pomoću računala povezanih s rendgenskim strojem. Mogu se davati pacijentu i kontrastno sredstvo ili „boja“ koja se može ubrizgati u venu ili progutati kako bi se organi ili tkiva pokazali jasnije. CT se još naziva i kompjuterizirana aksijalna tomografija (CAT).

PET sken-pozitronska emisijska tomografija- postupak za pronalaženje malignih tumorskih stanica u tijelu. Mala količina radioaktivne glukoze (šećera) se ubrizgava u venu. PET skener okreće se oko tijela i stvara sliku gdje se glukoza koristi u tijelu. Maligne tumorske stanice pokazuju svjetliju sliku jer su aktivnije i troše više glukoze od normalnih stanica. PET skeniranje i CT skeniranje mogu se obaviti u isto vrijeme. Ovo se zove PET-CT.

MRI (magnetska rezonancija): postupak koji koristi magnet, radio valove i računalo kako bi se dobila serija detaljnih slika područja unutar tijela. Ovaj postupak se naziva i nuklearna magnetska rezonancija (NMRI).

Disekcija limfnih čvorova: kirurški zahvat u kojem se limfni čvorovi uklanjaju iz područja zdjelice i uzorak tkiva provjerava se pod mikroskopom na znakove raka. Ovaj postupak se naziva i limfadenektomija.

Postoje tri načina na koje se rak širi u tijelu.

Rak se može proširiti kroz tkivo, limfni sustav i krv:

Tkivo. Rak se širi od mjesta gdje je započeo rast u obližnja područja.

Limfni sustav. Rak se širi odakle je započeo ulaskom u limfni sustav. Rak putuje kroz limfne žile u druge dijelove tijela.

Krv. Rak se širi odakle je započeo ulaskom u krv. Rak putuje kroz krvne žile u druge dijelove tijela.

Rak se može proširiti od mjesta gdje je započeo na druge dijelove tijela.

Širenja rakana drugi dio tijela naziva se metastaziranje. Stanice raka otrgnu se od mjesta gdje su počele rasti (primarni tumor) i putuju kroz limfni sustav ili krv.

Limfni sustav. Rak dolazi u limfni sustav, putuje kroz limfne žile i tvori metastatski tumor u drugom dijelu tijela.

Krv. Rak dolazi u krv, putuje kroz krvne žile i tvori metastatski tumor u drugom dijelu tijela.

Metastatski tumor je isti tip raka kao primarni tumor. Na primjer, ako se rak endometrija širi na pluća, stanice raka u plućima zapravo su stanice raka endometrija. Bolest je metastazni rak endometrija, a ne rak pluća.

Kod raka endometrija razlikujemo sljedeće stadije:

Stadij I

Stadij I raka endometrija podijeljen je u stadije IA i IB.

U stadiju I rak se nalazi samo u maternici. Stadij I podijeljen je u stadije IA i IB, temeljeno na tome koliko se rak proširio.

Stadij IA: Rak je u samo u endometriju ili u manje od polovice miometrija (mišićni sloj maternice).

Stadij IB: Rak je proširio do pola ili više debljine miometrija.

Stadij  II

Stadij II raka endometrija.

U stadiju II, rak se proširio u vezivno tkivo cerviksa, ali se nije proširio izvan maternice.

Stadij III

U stadiju III, rak se proširio izvan maternice i vrata maternice, ali nije se proširio izvan zdjelice. Stadij III podijeljen je na stadije IIIA, IIIB i IIIC, temeljeno na tome koliko se rak proširio unutar zdjelice.

Stadij IIIA: Rak se proširio na vanjski sloj maternice i / ili na jajovode, jajnike i ligamente maternice.

Stadij IIIA raka endometrija.

Stadij IIIB: Rak se proširio na vaginu i / ili na parametrij (vezivno i masno tkivo oko maternice).

Stadij IIIB raka endometrija.

Stadij IIIC: Rak je proširio na limfne čvorove u zdjelici i / ili oko aorte

Stadij IIIC raka endometrija.

Stadij IV

U stadiju IV, rak se proširio izvan zdjelice. Stadij IV podijeljen je u stadije IVA i IVB, ovisno o tome koliko se rak proširio.

Stadij IVA: Rak se proširio na mjehur i / ili stjenku crijeva.

Stadij IVA raka endometrija.

Stadij IVB: Rak je proširio na druge dijelove tijela izvan zdjelice, uključujući abdomen i / ili limfne čvorove u preponama.

Stadij IVB raka endometrija.

Rak endometrija može se grupirati za liječenje kako slijedi:
  • Niskorizičan karcinom endometrija

-Gradus 1 i 2 obično se smatraju niskorizičnim. Obično se ne šire na druge dijelove tijela.

  • Visokorizičan karcinom endometrija

-Tumori gradusa 3 smatraju se visokorizičnim. Često se šire na druge dijelove tijela.

Recidivni rak endometrija

Ponavljajući ili recidivni rak endometrija je rak koji se ponavlja (vraća se) nakon što se liječi. Rak se može vratiti u maternicu, zdjelicu, limfne čvorove u abdomenu ili u druge dijelove tijela.

LIJEČENJE RAKA ENDOMETRIJA

Koriste se pet vrsta standardnih terapijskih postupaka:

Operacija

Operacija (kirurško uklanjanje raka) najčešći je način liječenje raka endometrija. Mogu se koristiti sljedeći kirurški zahvati:

Histerektomija: Operacija uklanjanja maternice i vrata maternice. Kada se i maternica i cerviks (vrat maternice) uklone, naziva se totalna histerektomija. Ako se maternica i cerviks uklone kroz vaginu, operacija se naziva vaginalna histerektomija. Ako se maternica i grlić maternice izvade kroz veliki rez  u abdomenu, operacija se zove totalna abdominalna histerektomija. Ako se maternica i cerviksa uklone kroz mali rez u abdomenu pomoću laparoskopa, operacija se zove totalna laparoskopska histerektomija.

Histerektomija. Maternica se kirurški uklanja sa ili bez drugih organa ili tkiva. U totalnoj histerektomiji uklanja se maternica i cerviks. U totalnoj histerektomiji sa salpingo-ooforektomijom, (a) uklanja se maternica plus jedan (jednostrana) jajnik i jajovod; ili (b) uklanja maternica plus oba jajnika i jajovoda (obostrana). U radikalnoj histerektomiji uklanja se maternica, cerviks, oba jajnika, oba jajovoda i obližnje tkivo. Ti se postupci rade pomoću niskog poprečnog ili okomitog reza.

Bilateralna salpingo-ooforektomija: kirurški postupak za uklanjanje oba jajnika i oba jajovoda.

Radikalna histerektomija: Operacija  uklanjana maternice, cerviksa i dijela vagine. Jajnici, jajovodi ili obližnji limfni čvorovi također se mogu ukloniti.

Disekcija limfnih čvorova: kirurški zahvat u kojem se limfni čvorovi uklanjaju iz područja zdjelice i uzorak tkiva provjerava se pod mikroskopom na znakove raka. Ovaj postupak se naziva i limfadenektomija.

Čak i ako liječnik ukloni sav tumor koji se može vidjeti u vrijeme operacije, neke pacijentice mogu dobiti terapiju zračenjem ili hormonsku terapiju nakon operacije kako bi se uklonile sve stanice raka koje su možda zaostale. Liječenje dano nakon operacije, kako bi se smanjio rizik da će se rak vratiti, naziva se adjuvantna terapija.

Radioterapija/ zračenje

Radioterapija je liječenje raka koja koristi visoko-energetske rendgenske zrake ili druge vrste zračenja kako bi ubila stanice raka ili im zaustavila rast. Postoje dvije vrste radijacijske terapije:

  • Vanjska radioterapija koristi stroj izvan tijela kako bi poslali zračenje prema raku.
  • Unutarnja radioterapija ili brahiterapija je vrsta radioterapije kod koje se minijaturni radioaktivni izvori zračenja dovode u kontakt sa tumorom.

Način na koji se daje terapija zračenjem ovisi o vrsti i stadiju raka koji se liječi. Za liječenje raka dojke koristi se vanjaska radioterapija. Vanjska i unutarnja terapija zračenjem koriste se za liječenje raka endometrija, a također se mogu koristiti i kao palijativna terapija za ublažavanje simptoma i poboljšanje kvalitete života.

Kemoterapija

Kemoterapija je liječenje raka koje koristi lijekove za zaustavljanje rasta stanica raka, bilo ubijanjem stanica ili zaustavljanjem njihovog dijeljenja. Kada se kemoterapija uzima na  usta ili ubrizgava u venu ili mišić, lijekovi ulaze u krvotok i mogu doći do stanice raka svugdje u  tijelu (sistemska kemoterapija). Kada se kemoterapija daje  izravno u cerebrospinalnu tekućinu (intratekalna kemoterapija), organ ili tjelesnu šupljinu kao što je abdomen, lijekovi uglavnom djeluju na stanice raka u tim područjima (lokalna  kemoterapija).

Hormonska terapija

Hormonska terapija je liječenje raka kojim se  uklanjaju hormoni ili blokira njihovo djelovanje i zaustavlja rast stanica raka. Hormoni su tvari koje tvore žlijezde u tijelu i cirkuliraju u krvotoku. Neki hormoni mogu uzrokovati rast nekih vrsta raka. Ako testovi pokazuju da stanice raka imaju mjesta gdje se hormoni mogu vezati (receptori), lijekovi, operacija ili terapija zračenjem  koriste se za smanjenje proizvodnje hormona ili blokiranje njihova rada.

Ciljana terapija

Ciljana terapija je vrsta liječenja koja koristi lijekove ili druge tvari za prepoznavanje i napad na specifične stanice raka bez oštećenja normalnih stanica.

Monoklonska protutijela, inhibitori mTOR –a i inhibitori prijenosa signala su tri vrste ciljane terapije koje se koriste za liječenje raka endometrija.

Terapija monoklonalnim antitijelima je tretman raka koji koristi antitijela napravljena u laboratoriju, iz jednog tipa stanice imunološkog sustava. Ta antitijela mogu identificirati tvari na stanicama raka koje potiču rast stanica raka. Antitijela se pričvršćuju na te tvari i ubijaju stanice raka, blokiraju njihov rast ili ih sprječavaju da se šire. Monoklonalna antitijela daju se infuzijom. Mogu se koristiti sami ili nositi lijekove, toksine ili radioaktivni materijal izravno u stanice raka. Bevacizumab se koristi za liječenje stadija III, stadija IV i rekurentnog/recidivnog raka endometrija.

Inhibitori mTOR-a (ciljni enzim za rapamicin u sisavaca) blokiraju protein nazvan mTOR, što može spriječiti rast stanica raka i stvaranje novih krvnih žila koje tumori trebaju za rast. Everolimus i ridaforalimus se koriste za liječenje stadija III, stadij IV  i rekurentnog raka endometrija.

Inhibitori transdukcije signala blokiraju signale koji se prenose iz jedne molekule u drugu unutar stanice. Blokiranje tih signala može ubiti stanice raka. Metformin se proučava za liječenje stadija III, stadij IV, i rekurentnog raka endometrija.

LIJEČENJE RAKA ENDOMETRIJA PREMA STADIJIMA BOLESTI

Stadij I i stadij II raka endometrija

Niskorizični karcinom endometrija (gradus 1 ili gradus 2)

Liječenje niskorizičnog karcinoma endometrija stadija I i II može uključivati sljedeće:

  • Operacija (totalna histerektomija i bilateralna salpingo-ooforektomija). Limfni čvorovi u zdjelici i trbuhu također se mogu ukloniti i pregledati pod mikroskopom kako bi se provjerilo da li su u njima stanice raka.
  • Operacija (totalna histerektomija i bilateralna salpingo-ooforektomija, sa ili bez uklanjanja limfnih čvorova u zdjelici i abdomenu) nakon čega slijedi unutarnja terapija zračenjem. U određenim slučajevima vanjska terapija zračenjem na zdjelicu može se koristiti umjesto unutarnje terapije zračenjem.
  • Radioterapija sama za pacijentice koje se ne mogu operirati.
  • Kliničko ispitivanje novog kemoterapijskog režima.

Ako se rak proširio na cerviks, radi se radikalna histerektomija s bilateralnom salpingo-ooforektomijom.

Visokorizični karcinom endometrija (gradus 3)

Liječenje visokorizičnog karcinoma endometrija stadija  I i stadija II može uključivati sljedeće:

  • Operacija (radikalna histerektomija i bilateralna salpingo-ooforektomija). Limfni čvorovi u zdjelici i trbuhu također se mogu ukloniti i pregledati pod mikroskopom kako bi se provjerilo postojanje  stanice raka.
  • Operacija (radikalna histerektomija i bilateralna salpingo-ooforektomija) praćena kemoterapijom, a ponekad i radioterapijom.
  • Kliničko ispitivanje novog kemoterapijskog režima.
Stadij III, stadij IV i recidivni karcinom endometrija

Liječenje raka endometrija stadija III,  stadija IV i rekurentnog ili recidivnog  raka endometrija može uključivati sljedeće:

  • Operacija (radikalna histerektomija i uklanjanje limfnih čvorova u zdjelici tako da se mogu pregledati pod mikroskopom radi provjere stanica karcinoma), nakon čega slijedi adjuvantna kemoterapija i / ili terapija zračenjem.
  • Kemoterapija i unutarnja i vanjska radijacijska terapija za pacijentice koje se ne mogu operirati.
  • Hormonska terapija za pacijentice koje ne mogu imati operaciju ili terapiju zračenjem.
  • Ciljana terapija s mTOR inhibitorima (everolimus ili ridaforolimus) ili monoklonalnim protutijelom (bevacizumab).
  • Kliničko ispitivanje novog režima liječenja koji može uključivati kombiniranu kemoterapiju, ciljanu terapiju, kao što je inhibitor mTOR-a(everolimus) ili inhibitor transdukcije signala (metformin) i / ili hormonsku terapiju, za pacijentice  s uznapredovalim ili ponovljenim rakom endometrija.