Rak prostate

Od izuzetne je važnosti činjenica da rak prostate u ranom stadiju ne pokazuje nikakve znakove koje možemo primijetiti. Nažalost, ranih simptoma raka prostate nema! Ova dramatična činjenica djeluje depresivnom, ali bi trebala ujedno biti i stimulativna, jer jednako tako stoji i da se rak prostate može otkriti u svojoj ranoj fazi i uspješno liječiti.

Prvo nešto o izostanku znakova bolesti u njenoj ranoj fazi. Jasno je da je početak bolesti koju zovemo rak slijed zbivanja na mikroskopski malenom prostoru i da se u početku ne može manifestirati s nekim posebnim znacima poremećaja. Podatak da se rak prostate u velikom postotku javlja na periferiji žlijezde od velikog je značaja. Naime, kada maligna promjena postane veća, upravo zbog svoje periferne pozicije ne daje nikakve simptome. Jednostavno, maligna promjena je relativno daleko od mokraćne cijevi i ostalih dijelova mokraćno – spolnog sustava da bi im mogla remetiti funkciju i tako nam signalizirati pojavu oboljenja. S druge strane, kada se jave znaci bolesti, suočeni smo s činjenicom da je bolest uznapredovala.

U razvijenim zemljama svijeta, koje imaju sve stariju populaciju, rak prostate postaje veliki zdravstveni problem. To se objašnjava djelomice i uvođenjem programa za rano otkrivanje (digitorektalni pregled, testiranje antigena specifičnog za prostatu – PSA, transrektalna ultrasonografija, magnetna rezonanca), ali porast stope smrtnosti istodobno upućuje na djelovanje i nekih drugih čimbenika.

Rak prostate nije lako interpretirati. Razlikujemo:

– Klinički rak prostate: simptomatski slučajevi, gdje je moguća klinička dijagnoza.

– Okultni rak prostate: primarna lezija ostaje mala ili skrivena, ali se klinički pokazuju metastaze.

– Latentni rak prostate: klinički neprepoznatljiv znakovima i simptomima, najčešće je neočekivani nalaz pri transuretralnoj resekciji prostate zbog benigne hiperplazije prostate ili se otkriva  probirom kod bolesnika bez simptoma. Učestalost takvih slučajeva raste s dobi te doseže 40% u dobi od 80 godina.

Prema incidenciji, rak prostate je na četvrtom mjestu (7%) najčešćih sijela raka u muškaraca u Hrvatskoj, iza raka pluća (25%), debelog crijeva (13%) i želuca (9%) . Općenito možemo reći da je i broj oboljelih i broj umrlih muškaraca zbog raka prostate u porastu. 40% muškaraca iznad 50. godine života prilikom obdukcije ima karcinom prostate, čija incidencija raste s godinama, tako da iznad 90. godine života gotovo 100% muškaraca ima rak prostate. S obzirom na stariju životnu dob, možemo reći da će velik dio muškaraca umrijeti s karcinomom prostate, ali ne od karcinoma prostate, kao i da će svaki muškarac oboljeti od karcinoma prostate ako živi dovoljno dugo.

Dokazani faktori rizika za nastanak raka prostate, osim dobi, jesu rasa (visoke incidencije u sjevernoj Europi i Sjevernoj Americi, niske na Dalekom istoku, češći u crnaca nego u bijelaca), genetski čimbenici (smatra se da oko 9% incidencije raka prostate čini nasljedni oblik bolesti), utjecaj androgena ili muških spolnih hormona (rak prostate se malokad pojavljuje kod muškaraca koji su bili kastrirani prije puberteta te kod muškaraca koji boluju od manjka 5-alfa reduktaze). Sumnja se da kao rizični čimbenici mogu djelovati i neki faktori okoliša (rad u nuklearnoj industriji, termoelektranama, drvnoj industriji – izloženost drvnoj prašini, rad na održavanju željezničkih pruga – izloženost policikličkim aromatskim ugljikovodicima, izloženost kadmiju), prehrana bogata mastima i mesom, a siromašna vitaminom A, povećano konzumiranje alkohola, pušenje, tjelesna neaktivnost, virusi poput HPV-a. Sumnja se i na nešto povećan rizik obolijevanja od raka prostate u vazektomiranih bolesnika, ali veza nije dokazana.

Da bi se dobila jednostavna i pouzdana klinička predikcija ili predviđanje rizika za pojedinog bolesnika za rak prostate razvijen je test indeksa za rizik od raka prostate (engl. Cancer of the Prostate Risk Index – CAPRI test). U model su uključene četiri varijable: razina PSA, nalaz digitorektalnog pregleda, rasa i dob. Test izražava individualni rizik i trebao bi pomoći kliničaru i bolesniku u donošenju odluke o potrebi biopsije prostate.

Klinička slika ovisi o uznapredovalosti bolesti. Kod lokalizirane bolesti pojavljuju se poremećaji mokrenja: često mokrenje, hitnost, oslabljeni mlaz urina, oklijevanje mokrenja, osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura nakon mokrenja te učestalo noćno mokrenje. Rak prostate lokalno se širi u područje mokraćnog mjehura, uretre te sjemenih mjehurića, što se očituje simptomima perinealne boli (bol u području između mošnji i anusa), impotencijom, grčevima, inkontinencijom ili nemogućnošću kontrole uriniranja, pojavom krvi u spermi, boli u slabinama i anurijom (smanjeno stvaranje i lučenje urina) uslijed opstrukcije uretre. Rak prostate metastazira u limfne čvorove i najčešće u kosti. Kod metastatske bolesti pojavljuje se bol u kostima, križobolje, patološke frakture, paraplegija te limfedem nogu ili mošnji. Znakovi proširene bolesti su anemija, uremija (povećana koncentracija uree u krvi koja nastaje zbog opstrukcije uretre), gubitak tjelesne mase i letargija.

Osnovni dijagnostički postupci pri otkrivanju raka prostate jesu uzimanje anamneze (razgovor s pacijentom o njegovim tegobama, povijest bolesti), fizikalni pregled, digitorektalni pregled, određivanje vrijednosti PSA – specifični antigen za prostatu, koji se koristi i kao metoda probira za rano otkrivanje raka prostate, transrektalni ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija, magnetna rezonanca, scintigrafija skeleta, biopsija prostate i dr.

Stupanj diferenciranosti raka prostate (dobro diferencirani rak ima bolju prognozu od slabo diferenciranog) određuje se kao Gleason score. Budući da rak prostate pokazuje različit stupanj diferencijacije unutar tkiva, odredi se stupanj diferencijacije tkiva uzoraka dvaju područja dobivenih biopsijom (oznaka 1 za dobro diferencirani do 5 za slabo diferencirani karcinom), a potom se te dvije vrijednosti zbroje. Znači, Gleason score može biti od 2 do 10. Nizak Gleason score znači spori rast karcinoma, dok naprotiv visoki Gleason score znači da stanice imaju tendenciju agresivnog rasta. Sporo rastući karcinom prostate sporije metastazira, dok brzo rastući G 5-10 ima tendenciju brzog rasta i brzog metastaziranja, a time i lošiju prognozu bolesti. Osim određivanja stupnja raka prostate određuje se i stadij raka prostate. Određivanja stadija raka prostate je određivanje veličine zloćudnog tumora u prostati i proširenost bolesti tj. metastaziranja u okolne strukture i organe ili u udaljene organe i tkiva. To je tzv. TNM klasifikacija , gdje T označava primarni tumor, N zahvaćenost limfnih čvorova malignim promjenama, a M prisutnost udaljenih metastaza.

Terapijski postupak nakon dijagnosticiranja raka prostate ovisi o stupnju proširenosti rakadiferenciranosti i o dobi pacijenta.

U starijih bolesnika s dobro diferenciranim lokaliziranim tumorom u kojih je očekivano trajanje života kraće od 10 godina prate se vrijednosti PSA bez ikakvoga terapijskog postupka jer stopa preživljavanja bolesnika s dobro diferenciranim rakom iznosi 80-85 %. Bolesnici dolaze redovito na preglede te se pristupa terapiji ako bolest uznapreduje.

U bolesnika stadija T1 (klinički latentan, ne može se palpirati digitorektalnim pregledom niti prikazati) i T2 (palpabilan tumor ograničen na prostatu) , ako je očekivano trajanje života dulje od 10 godina, provodi se radikalna prostatektomija (odstranjenje prostate). Budući da su nakon operacije česte nuspojave inkontinencija, impotencija, kirurškom liječenju se pristupa samo ako se očekuje izlječenje. U bolesnika koji nisu prikladni za kirurško liječenje, a očekivano trajanje života dulje im je od 10 godina, provodi se radioterapija. Nuspojave radioterapije također su inkontinencija i impotencija, ali se pojavljuju mnogo rjeđe nego nakon radikalne prostatektomije. Zračenje se može provesti i nakon smanjenja tumora hormonskom terapijom. Učinak radioterapije prati se određivanjem vrijednosti PSA u serumu.

U bolesnika s lokalno uznapredovalom bolešću provodi se hormonska terapija. Hormonska terapija može se provoditi u kombinaciji s radikalnom prostatektomijom ili zračenjem. Bolesnici s uznapredovalom bolešću pokazuju brzi odgovor na hormonsku terapiju, ali taj odgovor traje u prosjeku samo dvije godine. Hormonska terapija djeluje tako da blokira učinak androgena ili muških spolnih hormona na stanice raka prostate. Taj se učinak može postići ili djelovanjem lijekova koji dovode do prestanka lučenja testosterona ili blokiraju učinak androgena na receptorima u stanicama raka prostate. Kombinacijom se može postići potpuna androgena blokada. Druga je mogućnost obostrana orhidektomija (odstranjenje testisa kirurškim putem).

Kod metastatske bolesti koja više ne reagira na hormonoterapiju, rabe se citostatici. Koštane metastaze se zrače.

Bolesnici liječeni od raka prostate moraju se redovito kontrolirati kod urologa i onkologa.

Na kraju valja još jednom ponoviti: liječenje raka prostate najuspješnije je u njegovom ranom stadiju, a da bi se taj stadij otkrio potrebno je provoditi specijalističke preglede upravo s ciljem ranog otkrivanja bolesti. Rak prostate u svojoj ranoj fazi ne daje znake (simptome) na koje bi se mogli osloniti i rano ga prepoznati! Jednostavno, njega za uspješno liječenje treba TRAŽITI! Rezultat te potrage u svakom je slučaju znatno je jeftiniji i korisniji od liječenja uznapredovale bolesti. Desetogodišnje preživljavanje bolesnika s rakom prostate u ranim stadijima bolesti, kada je ona ograničena na samu prostatu (stadiji T1 i T2) iznosi više od 80-90%. Za razliku od toga, kod proširene bolesti više od 50% bolesnika nakon 5 godina umire.

Treba li nam bolji stimulans za odluku o ranom otkrivanju raka prostate?