RAK NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE

Karcinom nadbubrežne žlijezde spada među rijetke maligne tumore: javlja se u jedne do dvije osobe na milijun stanovnika. Uobičajeno se javlja u odraslih osoba. Premda je potencijalno izlječiv u ranoj fazi, u samo 30% oboljelih prilikom dijagnoze pronađe se tumor ograničen samo na nadbubrežnu žlijezdu. Riječ je o agresivnom tumoru čiji se simptomi postupno razvijaju. Najčešće (60%) se prezentira simptomima pojačane sekrecije hormona nadbubrežne žlijezde i bolovima u trbuhu ili boku. Metastazira najčešće unutar trbušne šupljine, u pluća, jetru i kosti.

Razlikujemo.
  1. rak kore nadbubrežne žlijezde: adrenokortikalni karcinom.
  2.  rak srži nadbubrežne žlijezde: feokromocitom

1. ADRENOKORTIKALNI KARCINOM

(rak kore nadbubrežne žlijezde)

Rak nadbubrežne žlijezde (koji se naziva i rak kore nadbubrežne žlijezde) je rijedak. Određeni nasljedni poremećaji povećavaju rizik od raka nadbubrežne žlijezde.

  • Adrenokortikalni karcinom je rijetka bolest u kojoj se u vanjskom sloju nadbubrežne žlijezde stvaraju  maligne stanice (rak).
  • Određeni genetski faktori povećavaju rizik od karcinoma nadbubrežne žlijezde.
  • Simptomi karcinoma nadbubrežne žlijezde uključuju bol u trbuhu.
  • Testovi koji ispituje krv i urin koriste se za otkrivanje i dijagnosticiranje adrenokortikalnog karcinoma.
  • Određeni čimbenici utječu na prognozu (mogućnost oporavka) i mogućnosti liječenja.

Postoje dvije nadbubrežne žlijezde i imaju oblik trokuta. Jedna nadbubrežna žlijezda sjedi na vrhu svakog bubrega. Svaka nadbubrežna žlijezda ima dva dijela. Vanjski sloj nadbubrežne žlijezde je nadbubrežna kora. Središte nadbubrežne žlijezde je nadbubrežna srž ili medula.

Anatomija nadbubrežne žlijezde. Postoje dvije nadbubrežne žlijezde, jedna na vrhu svakog bubrega. Vanjski dio svake žlijezde je kora nadbubrežne žlijezde (cortex); unutarnji dio je nadbubrežna srž (medulla).

Nadbubrežna kora luči važne hormone koji:

  • Uravnotežuju vodu i sol u tijelu.
  • Pomažu održavati normalan krvni tlak.
  • Pomažu u  kontroli korištenja proteina, masti i ugljikohidrata u tijelu.
  • Sudjeluju u stvaranju muških i ženskih tjelesnih osobina.

Adrenokortikalni karcinom se također naziva rak nadbubrežne kore. Rak  kore nadbubrežne žlijezde može biti funkcionalan (stvara više hormona nego normalno) ili nefunkcionalan (ne stvara više hormona nego što je normalno). Većina adrenokortikalnih tumora je funkcionalna. Hormoni koje stvaraju funkcionalni tumori mogu uzrokovati određene znakove ili simptome bolesti.

Čimbenici rizika za karcinom nadbubrežne žlijezde uključuju sljedeće nasljedne bolesti:

  • Li-Fraumeni sindrom.
  • Beckwith-Wiedemannov sindrom.
  • Carneyev kompleks.

Simptomi karcinoma nadbubrežne žlijezde uključuju bol u trbuhu.

Ovi i drugi znakovi i simptomi mogu biti uzrokovani karcinomom nadbubrežne žlijezde:

  • Izraslina u trbuhu.
  • Bolovi u trbuhu ili leđima.
  • Osjećaj punoće u trbuhu.
  • Nefunkcionalni adrenokortikalni tumor ne uzrokuje znakove ili simptome u ranim fazama.

Funkcionalni adrenokortikalni tumor luči  previše jednog od sljedećih hormona:

  • Kortizol
  • Aldosterona
  • Testosteron
  •  Estrogen

Previše kortizola može uzrokovati:

  • Debljanje u području lica, vrata i tijela a sa tankim rukama i nogama.
  • Fini rast dlaka na licu, gornjem dijelu leđa ili na rukama.
  • Okruglo, crveno, puno lice.
  • Povećanje masnih naslaga na stražnjem dijelu vrata.
  • Produbljivanje glasa i oticanje spolnih organa ili dojki kod muškaraca i žena.
  • Slabost mišića.
  • Visok šećer u krvi.
  • Visoki krvni tlak.        

Previše aldosterona može uzrokovati:

  • Visoki krvni tlak.
  • Slabost mišića ili grčeve.
  • Često mokrenje.
  • Osjećaj žeđi.

Previše testosterona (kod žena) može uzrokovati:

  • Fini rast dlaka na licu, gornjem dijelu leđa ili na rukama.
  • Akne.
  • Proćelavost.
  • Produbljivanje glasa.
  • Izostanak menstruacijskog ciklusa.

Muškarci koji imaju previše testosterona obično nemaju znakove ili simptome.

Previše estrogena (kod žena) može uzrokovati:

  • Nepravilnu menstruaciju u žena koje nisu prošle menopauzu.
  • Vaginalno krvarenje kod žena koje su prošle menopauzu.
  • Povećanje težine.

Previše estrogena (kod muškaraca) može uzrokovati:

  • Rast tkiva dojke.
  • Niži seksualni nagon.
  • Impotenciju.

DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

Testovi i postupci koji se koriste za dijagnosticiranje adrenokortikalnog carcinoma  ovise o znakovima i simptomima pacijenta. Mogu se koristiti sljedeća ispitivanja i postupci:

Fizikalni pregled i anamneza: Pregled tijela radi provjere općih znakova zdravlja, uključujući provjeru znakova bolesti, kao što su kvržice ili bilo što drugo što se čini neobično. Povijest bolesnikovih zdravstvenih navika i prošlih bolesti i liječenja također će se uzeti u obzir.

Dvadesetčetverosatni test urina: test u kojem se urin sakuplja 24 sata kako bi se izmjerila količina kortizola ili 17-ketosteroida. Viša od uobičajene količine u urinu može biti znak bolesti u kori nadbubrežne žlijezde.

Deksametazonski test s niskim dozama deksametazona: Test u kojem se daju jedna ili više malih doza deksametazona. Razina kortizola se provjerava iz uzorka krvi ili iz urina koji se skuplja tri dana. Ovaj test se provodi kako bi se provjerilo da li nadbubrežna žlijezda proizvodi previše kortizola.

Deksametazonski test s visokim dozama deksametazona::Test u kojem su dane jedna ili više visokih doza deksametazona. Razina kortizola se provjerava iz uzorka krvi ili iz urina koji se skuplja tri dana. Ovaj test se provodi kako bi se utvrdilo da li nadbubrežna žlijezda proizvodi previše kortizola ili da li hipofiza “kaže” nadbubrežnim žlijezdama da proizvede previše kortizola.

Kemijsko Ispitivanje krvi: Postupak u kojem se provjerava uzorak krvi kako bi se izmjerile količine određenih tvari, kao što su kalij ili natrij, koje se ispuštaju u krv od strane organa i tkiva u tijelu. Neobična (viša ili niža od normalne) količine tvari može biti znak bolesti.

CT skeniranje (CAT scan): Postupak koji čini niz detaljnih slika područja unutar tijela, snimljenih iz različitih kutova. Slike su izrađene računalom spojenim na rendgenski uređaj. Boja se može ubrizgati u venu ili progutati kako bi se organi ili tkiva jasnije prikazali. Ovaj se postupak naziva i kompjutorska tomografija, kompjuterizirana tomografija ili kompjutorizirana aksijalna tomografija.

MRI (magnetska rezonancija): Postupak koji koristi magnet, radio valove i računalo za izradu niza detaljnih slika područja unutar tijela. Taj se postupak naziva i nuklearnom magnetskom rezonancijom (NMRI). Za dijagnosticiranje karcinoma nadbubrežne žlijezde radi se MRI trbuha.

Nadbubrežna angiografija: Postupak za pregled arterija i protoka krvi u blizini nadbubrežnih žlijezda. Kontrastna boja se ubrizgava u nadbubrežne arterije. Kako se boja kreće kroz arterije, uzima se niz rendgenskih zraka kako bi se vidjelo jesu li arterije blokirane.

Nadbubrežna venografija: Postupak za pregled nadbubrežnih žila i protok krvi u blizini nadbubrežnih žlijezda. Kontrastna boja se ubrizgava u nadbubrežnu venu. Kako se boja kontrasta kreće kroz vene, uzima se niz rendgenskih zraka da se vidi jesu li vene blokirane. Kateter (vrlo tanka cijev) može se umetnuti u venu kako bi se uzimao uzorak krvi, koji se provjerava na abnormalne razine hormona.

PET CT  (pozitronska emisijska tomografija): Postupak za pronalaženje malignih tumorskih stanica u tijelu. Mala količina radioaktivne glukoze (šećera) se ubrizgava u venu. PET skener se okreće oko tijela i stvara sliku gdje se glukoza koristi u tijelu. Maligne stanice tumora izgledaju svjetlije na slici jer su aktivnije i uzimaju više glukoze od normalnih stanica, što se prikaže I na slikama.

MIBG skeniranje: Vrlo mala količina radioaktivnog materijala zvanog MIBG ubrizgava se u venu i putuje kroz krvotok. Stanice nadbubrežne žlijezde uzimaju radioaktivni materijal i detektiraju se pomoću uređaja koji mjeri zračenje. Ovo skeniranje se radi kako bi se utvrdila razlika između adrenokortikalnog karcinoma i feokromocitoma.

Biopsija: uzimanje  stanica ili tkiva tako da ih patolog može vidjeti pod mikroskopom kako bi provjerio znakove raka. Uzorak se može uzeti tankom iglom i naziva biopsija finom iglom (FNA) ili širom iglom i naziva se biopsija širom iglom ili “core” biopsija.

Prognoza (šansa oporavka) i mogućnosti liječenja ovise o sljedećem:
  • Stadij raka (veličina tumora i da li je samo u nadbubrežnoj žlijezdi ili se proširio na druga mjesta u tijelu).
  • Može li se tumor potpuno ukloniti kirurškim putem.
  • Da li je rak već liječen.
  • Opće zdravlje pacijenta.
  • Gradus tumora-diferenciranost tumorskih stanica (koliko različito izgledaju u odnosu na normalne, zdrave stanice).

Adrenokortikalni karcinom može se izliječiti ako se liječenje započne u ranoj fazi.

STADIJI ADRENOKORTIKALNOG KARCINOMA

Nakon što je dijagnosticiran karcinom nadbubrežne žlijezde, obavljaju se testovi kako bi se utvrdilo jesu li stanice raka proširene unutar nadbubrežne žlijezde ili na druge dijelove tijela.

Razlikujemo 4 stadija u razvoju adrenokortikalnog karcinoma.

Stadij I

Stadij II

Stadij III

Stadij IV

Postoje tri načina na koje se rak širi u tijelu.

Rak se može proširiti kroz tkivo, limfni sustav i krv:

Tkivo. Rak se širi od mjesta gdje je započeo rast u obližnja područja.

Limfni sustav. Rak se širi odakle je započeo ulaskom u limfni sustav. Rak putuje kroz limfne žile u druge dijelove tijela.

Krv. Rak se širi odakle je započeo ulaskom u krv. Rak putuje kroz krvne žile u druge dijelove tijela.

Rak se može proširiti od mjesta gdje je započeo na druge dijelove tijela.

Širenja rakana drugi dio tijela naziva se metastaziranje. Stanice raka otrgnu se od mjesta gdje su počele rasti (primarni tumor) i putuju kroz limfni sustav ili krv.

Limfni sustav. Rak dolazi u limfni sustav, putuje kroz limfne žile i tvori metastatski tumor u drugom dijelu tijela.

Krv. Rak dolazi u krv, putuje kroz krvne žile i tvori metastatski tumor u drugom dijelu tijela.

Metastatski tumor je isti tip raka kao primarni tumor. Na primjer, ako se rak bubrega širi na kosti, stanice raka u kostima zapravo su stanice raka bubrega. Bolest je metastazirani rak bubrega, a ne rak kosti.

Kod raka kore nadbubrežne žlijezde (adrenokortikalni karcinom), opisuju se sljedeći stadiji:

Veličine tumora: Veličina tumora može se usporediti s veličinom graška (1 cm), kikirikija (2 cm), grožđa (3 cm), oraha (4 cm), limete (5 cm), jajeta (6 cm), breskve (7 cm) ili grejpa (10 cm).

STADIJ I

U I. stadiju, tumor je veličine 5 centimetara ili manji i nalazi se samo u nadbubrežnoj žlijezdi.

STADIJ II

U II. stadiju, tumor je veći od 5 centimetara i nalazi se samo u nadbubrežnoj žlijezdi.

STADIJ III

U III. stadiju, tumor je bilo koje veličine i raširen:

  • do obližnjih limfnih čvorova; ili
  • do obližnjih tkiva ili organa (bubrega, dijafragme, gušterače, slezene ili jetre) ili do velikih krvnih žila (bubrežna vena ili gornja šuplja vena) i može se proširiti na obližnje limfne čvorove.

STADIJ IV

U fazi IV, tumor je bilo koje veličine, može se proširiti na obližnje limfne čvorove i na druge dijelove tijela, kao što su pluća, kosti ili peritoneum (potrbušnica).

Rekurentni ili recidivni adrenokortikalni karcinom

Recidivni adrenokortikalni karcinom je rak koji se ponavlja (vraća se) nakon što se liječi. Rak se može vratiti u koru nadbubrežne žlijezde ili u druge dijelove tijela.

LIJEČENJE ADRENOKORTIKALNOG KARCINOMA

Različite vrste liječenja su dostupne bolesnicima s karcinomom kore nadbubrežne žlijezde. Neki tretmani su standardni (trenutno korišteni tretmani), a neki se testiraju u kliničkim ispitivanjima. Kliničko ispitivanje je istraživanje koje je osmišljeno kako bi pomoglo u poboljšanju trenutnog liječenja ili dobivanju informacija o novim načinima liječenja bolesnika s rakom. Kada klinička ispitivanja pokažu da je novi tretman bolji od standardnog liječenja, novi tretman može postati standardni tretman. Pacijenti mogu razmisliti I o sudjelovanju u kliničkom ispitivanju. Neka klinička ispitivanja su otvorena samo za pacijente koji još nisu započeli liječenje.

Koriste se tri vrste standardnog liječenja:

KIRURŠKI ZAHVAT

Kirurški zahvat uklanjanja nadbubrežne žlijezde (adrenalektomija) često se koristi za liječenje adrenokortikalnog karcinoma. Ponekad se operacijom uklone i obližnji limfni čvorovi i drugo tkivo gdje se rak proširio.

RADIOTERAPIJA

Radioterapija je terapija raka koja koristi visokoenergetske rendgenske zrake ili druge vrste zračenja kako bi se ubile stanice raka ili im se spriječio rast. Postoje dvije vrste zračenja:

  • Vanjska radioterapija koristi stroj izvan tijela za slanje radijacije na rak.
  • Interna radioterapija koristi radioaktivnu tvar zapečaćenu u iglama, kuglicama, žicama ili kateterima koji se stavljaju izravno u rak ili u blizinu raka.

Način primjene terapije zračenjem ovisi o vrsti i stadiju raka. Za liječenje adrenokortikalnog karcimoma koristi se vanjska radioterapija.

KEMOTERAPIJA

Kemoterapija je liječenje raka koje koristi lijekove za zaustavljanje rasta stanica raka bilo ubijanjem stanica ili zaustavljanjem njihovog dijeljenja. Kada se kemoterapija uzima na usta ili ubrizgava u venu ili mišić, lijekovi ulaze u krvotok i mogu doći do stanica raka u cijelom tijelu (sustavna kemoterapija). Kada se kemoterapija postavi izravno u cerebrospinalnu tekućinu, organ ili tjelesnu šupljinu kao što je abdomen, lijekovi uglavnom utječu na stanice raka u tim područjima (regionalna kemoterapija). Kombinirana kemoterapija je tretman koji koristi više od jednog lijeka protiv raka. Način primjene kemoterapije ovisi o vrsti i stadiju raka u trenutku kada se krene sa terapijom.

LIJEČENJE ADRENOKORTIKALNOG KARCINOMA PREMA STADIJIMA BOLESTI

Stadij I, II I III adrenokortikalnog karcinoma      

Liječenje stadija I adrenokortikalnog karcinoma može uključivati ​​sljedeće:

  • Kirurški zahvat odstranjenja nadbubrežne žlijezde (adrenalektomija). Mogu se ukloniti I obližnji limfni čvorovi koji su veći od normalnog.
  • Kliničko ispitivanje novog liječenja.

Stadij IV adrenokortikalnog karcinoma

Liječenje stadija IV adrenokortikalnog karcinoma može uključivati ​​sljedeće kao palijativnu terapiju za ublažavanje simptoma i poboljšanje kvalitete života:

  • Kemoterapija ili kombinirana kemoterapija.
  • Radioterapija kostiju ili drugih mjesta gdje se rak proširio.
  • Kirurški zahvat za uklanjanje raka koji se širi u tkiva blizu kore nadbubrežne žlijezde.
  • Kliničko ispitivanje kemoterapije, biološke terapije ili ciljane terapije.

2. FEOKROMOCITOM

Feokromocitom je tumor koji proistječe iz kromafinih stanica nadbubrežne žlijezde i uzrokuje prekomjernu proizvodnju katekolamina, moćnih hormona koji izazivaju visoki krvni tlak i druge simptome.

Feokromocitom je redak oblik tumora srži nadbubrežne žlezde. Uglavnom zahvaća jednu, ali može zahvatiti i obe žlijezde. Feokromocitomi mogu biti benigni ili maligni. U 10% slučajeva tumor je maligni. Petogodišnja stopa preživljavanja kod osoba sa benignim feokromocitomom je veća od 95%, dok je kod pacijenanta sa malignim feokromocitomom manja od 50%.


Incidencija feokromocitoma je 2-8 / 1.000.000 ljudi godišnje. Najčešće se javlja između trećeg i petog desetljeća života, a učestalost je jednaka kod muškaraca i žena. 


Nadbubrežne žlijezde luče kateholamine adrenalin i noradrenalin koji kontroliraju  krvni tlak, frekvenciju srčanog rada, nivo glukoze u krvi i način na koji organizam reagira na stres. U većini slučajeva, feokromocitom oslobađa dodatnu količinu hormona koji uzrokuju karakteristrične znakove i simptome bolesti (povišen krvni tlak, palpitacije, glavobolja, crvenilo, prekomjerno znojenje). Najčešći znak jeste povišen krvni tlak  kojeg je teško kontrolirati.


Određene nasljedne bolesti i promjene u pojedinim genima povećavaju rizik za pojavu feokromocitoma. Tu spadaju multipla endokrina neoplazija, tip A i B, von Hippel-Lindau sindrom i neurofibromatoza tip 1. Otprilike 30% slučajeva feokromocitoma rezultat je nasljedne mutacije.

Dijagnoza feokromocitoma dolazi kao rezultat suspektne nadbubrežne mase. Biokemijski testovi se rade kako bi se potvrdila povećana sekrecija kateholamina. Određuju se nivoi adrenalina, noradrenalina i njihovih metabolita metadrenalina i normetadrenalina u 24-satnom urinu i plazmi. Nakon postavljanja dijagnoze, CT i MRI abdomena i zdjelice  čine sljedeći korak kako bi se tumor lokalizirao. Obje metode imaju sličnu osjetljivost (90%–100%) i specifičnost (70%–80%). CT daje preciznije anatomske detalje u usporedbi sa MRI.


Ne postoji standarni sutav za određivanje stadija feokromocitoma. Feokromocitom može biti lokaliziran, regionalan ili metastatski:


   · Lokalizovani feokromocitom – Tumor je zahvatio jednu ili obje nadbubrežne žliezde.


   · Regionalni feokromocitom – Rak se proširio na limfne čvorove i okolno tkivo.


   · Metastatski feokromocitom – Rak se proširio na ostale dijelove tijela, kao što su jetra, pluća, kosti ili udaljeni limfni čvorovi.

Znakovi i simptomi feokromocitoma često uključuju:

  • Visoki krvni tlak
  • Brzo i snažno kucanje srca
  • Pretjerano znojenje
  • Jake glavobolje
  • Podrhtavanje
  • Bljedilo lica
  • Kratkoća daha
  • Anksioznost ili osjećaj pospanosti
  • Bolovi u trbuhu
  • Zatvor

LIJEČENJE FEOKROMOCITOMA

Različite terapijske opcije su dostupne za pacijente oboljele od feokromocitoma. Kod pacijenta kod kojih se pokažu karakteristični znaci i simptomi bolesti, koriste se potrebni lijekovi. To podrazumijeva:

   · Lijekove koji kontroliraju krvni tlak,


   ·
 Lijekove koji kontroliraju srčanu frekvenciju,


  · 
Lijekove koji blokiraju efekte viška izlučenih hormona (adrenergički α-blokatori: fenoksibenzamin, prazosin, terazosin, doksazosin).


U lečenju feohromocitoma koristi se šest standardnih tretmana: 


     ·Kirurško uklanjanje– Kirurško uklanjanje tumora metoda je izbora. Operacija za uklanjanje feokromocitoma zove se  adrenalektomija (uklanjanje jedne ili obje nadbubrežne žlezde). Preoperativna priprema pacijenta davanjem α- i β-blokatora je obavezna kako bi se kontrolirao krvni tlak i spriječila intraoperativna hipertenzija. Nakon operacije kontroliraju se  nivoi kateholamina u krvi i urinu. Normalan nivo kateholamina je pokazatelj da je kompletan tumor uklonjen. U slučaju da su odstranjene obe žlijezde, doživotna supstituciona terapija hormonima koje luče ove zliježde je neophodna.


     ·Radioterapija – Vanjsko  zračenje i 131I-MIBG terapija se koriste u tretmanu feokromocitoma. Feokromocitom se ponekad tretira sa 31I-MIBG, koji prenosi zračenje direktno do stanica zahvaćenih tumorom. 131I-MIBG je  radioaktivna supstanca koja se nakuplja u određenim vrstama tumorskih stanica, ubijajući ih zračenjem koje prenosi. Daje se putem infuzije. Nisu svi feokromocitomi adekvatni za ovakvu terapiju pa se prije započimanja tretmana radi test za procjenu.


     ·Kemoterapija– Tip kemoterapije koja se ukljućuje ovisi o vrsti tumora i od toga da li je lokaliziran, regionalan ili  metastastatski. Najboljim režimom pokazala se kombinacija ciklofosfamida, vinkristina i dakarbazina (Averbuch protokol).


     ·Ablaciona terapija– Ablaciona terapija je tretman kojim se uklanja ili uništava dio tijela ili tkivo.

     ·Embolizacija– Embolizacija je tretman kojim se blokira arterija koja vodi do nadbubrežne žlezde. Blokiranje toka krvi do žlijezda pomaže da se unište stanice zahvaćene malignim procesom.

     · Ciljana terapija – Ciljana terapija podrazumijeva korištenje lijekova ili drugih supstanci za identificiranje  i napadanje malignih stanica bez oštećenja zdravih stanica. Ciljana terapija se koristi u liječenju metastaskog i rekurentnog feokromocitoma. Sunitinib (inhibitor tirozin kinaze) je novi terapijski agens čija se mogućnost primjene kod metastaskog feokromocitoma istražuje. Inhibitori tirozin kinaze blokiraju signale potrebne za rast tumora. 


Novi vidovi terapije ispituju se u kliničkim studijama.